儿童睾丸扭转的早期诊断和治疗

1　发病机制

婴幼儿睾丸扭转临床较少见,多集中于新生儿期发病。睾丸扭转病理分为鞘膜内型和鞘膜外型,鞘膜内型多见于青少年;鞘膜外型仅发生在新生儿甚至子宫内的胎儿,扭转部位在睾丸鞘膜上方,也称精索扭转。

发病机制常见新生儿期睾丸刚下降至阴囊,引带未完全融合于阴囊壁, 睾丸、附睾和狭小的鞘膜囊一同沿精索下面的纵轴旋转形成鞘膜外扭转,也有学者考虑与多胎分娩、胎儿臀位、宫内或产道受压、早产、生产中的损伤及提睾肌的强烈收缩有关。

2　发病诱因

收治的35例年龄在13岁以下的睾丸扭转患儿发现9例3岁以上儿童均为鞘膜内型睾丸扭转,分析其解剖因素为睾丸系膜过长或缺如, 隐睾或睾丸异位。睾丸和精索完全为鞘膜所包绕,睾丸不能正常附着阴囊壁而悬在精索上并能自由活动, 故大多数睾丸扭转为自发性。有3例为隐睾发生扭转,少数情况下腹腔内的隐睾扭转可引起急性腹痛, 一般很难鉴别。

年龄较大患儿一般在发病前有以下诱因：

①激烈运动：如骑车、跳舞、球类运动等,导致提睾肌痉挛、收缩,造成睾丸扭转

;②环境温度变化：寒冷季节发病率偏高,可能与阴囊过度收缩有关,在睡眠中发病可能是睡姿迫使睾丸位置发生改变或夜间迷走神经兴奋性增高,使提睾肌痉挛、收缩所致。近年国外有报道在使用腹腔镜诊断的同时予相应的治疗。23例发生于春秋交替季节,此季节昼夜温差较大, 外界温度下降使精索过度活动或痉挛,易诱发睾丸扭转; 7例于夜间发病,可能与提睾肌不规律收缩有关。

3　临床表现

一侧阴囊肿大,患侧睾丸疼痛和睾丸肿大是睾丸扭转的主要体征,年龄较大儿童常有突发阴囊疼痛,婴幼儿则表现为哭闹不止,疼痛可向下腹部或股内侧放射,伴恶心、呕吐等症状。查体可见一侧阴囊肿胀,患侧睾丸上移、肿胀、触痛或呈横位,精索增粗,提睾肌反射多消失,透光试验阴性,扭转时间 >24小时者可有外周血白细胞升高,但文献报道也有例外者。

4　确诊方法

CDFI在鉴别睾丸扭转与其他睾丸疾病方面被认为是最有效、最可靠的方法,经CDFI检查确诊,声像特点为睾丸、附睾在阴囊内位置发生改变,睾丸内血流减少或消失,其在鉴别睾丸扭转和其他疾病方面有较高的准确性和特异性,且快速、直观、无创伤性,可作为诊断婴幼儿睾丸扭转的首选检查方法。

也有CDFI示睾丸血流无明显减少, 考虑可能为睾丸炎,但临床表现不能排除睾丸扭转,可经手术证实,婴幼儿睾丸扭转时应小心处理,即使CDFI 检查示睾丸血供正常也不能完全除外睾丸扭转,应结合临床综合分析。

5　误诊情况

文献报道睾丸扭转的误诊率达 42.4%[10],而婴幼儿多不能准确叙述病情,加上医师对婴幼儿睾丸扭转缺乏必要的认识和警惕,使误诊率更高。误诊为急性睾丸炎或附睾炎者最多。因此,对婴幼儿出现的睾丸肿痛应详细询问病史,仔细、全面查体,不应过分依赖或等待CDFI检查结果,对原因未明的睾丸肿痛,果断的手术探查有助于减少误诊。

6　预后

睾丸扭转所致睾丸缺血坏死与扭转程度和持续时间相关。Sessions等认为,睾丸扭转时间<12小时者有4%发生睾丸坏死, >12小时者则 75%以上睾丸发生缺血坏死,睾丸扭转>360°且>24 小时者最终均导致睾丸坏死。婴幼儿有时难以准确估计起病时间,而新生儿睾丸扭转大部分发生在宫内,故婴幼儿睾丸扭转发生坏死的几率更高。

收治的35例年龄在13岁以下的睾丸扭转患儿10例睾丸坏死,予以切除;仅15例病程<12小时且扭转< 360°者睾丸得以保留。一般认为,对睾丸扭转<6小时者,睾丸挽救率达80%; >24小时者,其挽救率仅为 20%,此时睾丸即使能够保留,其患侧睾丸功能往往受到损害。

7　处理方法

睾丸扭转方向系由外侧向中线扭转, 因此右侧睾丸复位时,将患睾逆时针方向旋转,左侧顺时针方向旋转,若睾丸复位后,位置下降,疼痛减轻,且不再自动转回以前的位置,则说明复位成功。收治的35例年龄在13岁以下的睾丸扭转患儿3 例发病时间<6小时的不完全扭转病例,阴囊内无渗液,皮肤水肿较轻,试行手法复位后成功。提示手法复位即使成功亦有再次扭转的可能,复位前复位需准确判断扭转的方向和度数,否则会加重和延误病情。

本文资料提示我们,为避免误诊及延误治疗,一旦怀疑或不能除外睾丸扭转的阴囊急症,应积极手术探查。术中发现睾丸扭转,立即予以复位,若患侧睾丸坏死则予切除,若血运好转,应做双侧睾丸固定术,因为睾丸扭转的发生与解剖异常有密切关系,而解剖异常多为双侧性。因此,当一侧睾丸发生扭转时,尤其是一侧睾丸坏死已切除者,为避免对侧睾丸发生扭转产生严重后果,应强调术中将对侧睾丸固定。

鉴于隐睾更容易发生睾丸扭转,对2岁以内的隐睾患儿应行睾丸下降固定术。新生儿多需尽快切除坏死的睾丸,但也有少数新生儿出生后及时手术挽救成功的,因此早期诊断、及时治疗是睾丸成活的关键。