口服药物治疗阴茎勃起功能障碍

勃起功能障碍是中老年男性的常见病、多发病，严重影响夫妻和睦和降低生活质量，严重者甚至可引起男性生殖功能障碍。勃起功能障碍的治疗选择之前，首先要指导病人去除引起勃起功能障碍的各种诱因及危险因素十分重要。

许多诱因和危险因素是可以克服的，例如药物因素、吸烟酗酒、改善夫妻感情等。还要加强原发疾病的治疗，例如糖尿病、高血压、高血脂，内分泌疾病等。最近力求于开发新的安全而有效、对勃起功能障碍有特异性治疗作用的药物。

研究热点多集中于开发对阴茎海绵体具有松弛作用的NO供体，治疗勃起功能障碍的药物要按照勃起功能障碍的发病机制，在分子生物学和药理作用机制基础上施行科学的平滑肌松弛。药品临床实验方法要有科学性，包括随机安慰剂对照的试验以及随机交叉试验方法，对足够的样品的研究结果采用统计学分析。治疗勃起功能障碍的口服药物大体上可分为作用于中枢系统、周围神经系统、内分泌系统和神经传递物质的药物。

1．作用于勃起中枢的药物

(1)阿扑吗啡：

①阿扑吗啡SL作用发挥快(70％的患者起效时间在20min内)，肯定的效果(无论轻、中或重)，与潜在病因、重要的伴发病(冠心病、高血压等)无关。同时，它还有一些良性副作用使其具有长期的临床疗效(>90％欲望能保持18个月)。这表明阿扑吗啡SI-有快速作用及自发性、预期性等优点。阿扑吗啡作为一种选择性的多巴胺受体激动剂，可以通过中枢神经增强自然勃起过程并因此帮助恢复控制阴茎功能的正常的自主平衡。

研究表明，阿扑吗啡SL几乎对不同程度的ED病人都有效。参加这些研究的病人甚至比MMAS中者更严重。并且治疗后每周至少要有2次性交。患者对于阿扑吗啡的药物敏感程度可长久保持。在这些阿扑吗啡敏感性ED患者中，90％的患者在有性欲望时都能勃起，且绝大多数勃起发生在服药20min内。

在有效且安全剂量下(2-3mg)，最常见的药物副作用为恶心(轻度一中度)，但此反应会在连续服药后趋于消失，发生率5％一10％。患者一般都将这种感觉描述为测试时的那种恶心。服用阿扑吗啡还未曾有死亡、心肌梗死或脑血管意外的报道。

②总体来说，对于那些更愿意求治于专家和基层护理医生的患者来说，阿朴吗啡是安全有效的。在这些病人中，其病因和严重程度各不相同。勃起功能的改善，包括自发勃起、勃起阴茎坚实度和耐久性等指标。

③近来研究表明，下丘脑室旁核(PVN)对中枢性勃起功能障碍的调控过程中起着重要作用，阿扑吗啡通过激动多巴胺受体(D》)诱发中枢性阴茎勃起。UP-RIMASL含阿扑吗啡(2-4mg)是作用于勃起中枢而诱发阴茎勃起舌下含服的新药。临床研究表明，舌下含服UPRIMASL临床有效率为60％(安慰剂20％)。副作用有恶心、呕吐、出汗、嗜睡和眩晕、一过性低血压等，但对性欲变化无关。

(2)溴隐停：是另一种口服的多巴胺能活化剂。临床上用于高催乳素血症伴有的性功能障碍患者，治疗条件是血清睾酮水平应在正常范围。副作用为恶心、呕吐和低血压，常被限制使用。服用时，起始剂量为1．2mg／d，副作用最小。经常用于引起血催乳素升高的垂体瘤的治疗。

(3)曲坐酮(Trazodone)：Trazodone为抗抑郁药，可阻断5-HT2受体和阻止突触前5-HT的再摄取。除了作用于中枢神经系统外，尚有抗胆碱能活性和a-2肾上腺素受体阻滞作用，其作用机制较复杂。用于抗抑郁治疗时有引起异常勃起现象，逐渐引起注意。有报道对非器质性勃起功能障碍有效率为65％，而安慰剂为13．6％，与育亨宾联合使用可增加5．淫羊藿甙(1cariin)

淫羊藿甙是祖国医学常用于防治性功能障碍的中药淫羊藿中分离出来的单体，研究表明淫羊藿甙为新的PDE5抑制剂，提高阴茎海绵体平滑肌NO-cGMP信号通路的活性，松弛阴茎海绵体平滑肌而增强阴茎勃起功能，有待于进一步研究。

2．人参提取物

人参是祖国医学常用于防治性功能障碍的中药，研究表明人参提取物具有松弛阴茎海绵体平滑肌的作用，其作用机制与NO-cGMP信号通路的活性有关，连续口服人参胶囊可改善勃起功能。但是人参胶囊所含成分复杂有待于进一步研究。

3．万艾可(西地那非)

万艾可是选择性的抑制磷酸二酯酶V型(PDE-5)的活性，增加细胞内cGMP水平，使细胞钙离子外流进而引起平滑肌松弛而诱发阴茎勃起是治疗ED的第一线口服药物。性交前1h以50-100mg的剂量服用，对勃起功能障碍的临床有效性为82％。是目前治疗勃起功能障碍最佳口服药物，其作用机理如图37所示。

推荐的临床使用方法：对患不同程度、不同原因勃起功能障碍患者，近期五NO供体或亚硝酸类药物服用史，无中高危心血管疾病可承受性生活者，首次剂量50mg在拟性交前30-60rain口服，药效持续时间约4l若50mg效果满意可继续治疗，效果过强可减量到25mg；若50mg无效也可反重复使用3次以上观察疗效或增加剂量到100mg。推荐最大剂量为100mg／次，1次／d。

万艾可吸收迅速，空腹状态下，口服后30-120min(中位值60min)达到血浆峰浓度(最新显示，对万艾可有反应者，最早者为12min；86％需30rain)。高脂肪饮食减慢万艾可的吸收，T’，Ⅷ平均延迟60rain，C…平均减少29％。万艾可口服后吸收迅速，绝对生物利用度约为40％，主要在肝脏代谢清除(主要是细胞色素P450 3A4)，并会转变成一种活性代谢物。该代谢物与西地那非具有相似的特性。

西地那非和代谢物的半衰期平均约为4h-万艾可主要通过CYP 3A4(主要途径)及CYP 2C9(次要途径)肝微粒体同功酶清除。主要的循环代谢物来自于西地那非的N-去甲基化物，后者再进一步代谢。这种代谢物有与西地那非相似的PDE选择性，体外研究中显示其对PDE5的作用约为原始药物的50％，这种代谢物的血浆浓度约为西地那非的40％。因此，西地那非药理作用约有20％来自于其代谢产物。口服或静脉注射应用后，西地那非以代谢物的形式主要从粪便排泄(约占口服剂量的80％)，一小部分从尿液中(约占13％)排泄。

万艾可具有很好的耐受性，在安慰剂对照的临床试验中，最常见副作用是头痛(16％)、面部潮红(10％)和消化不良(7％)，由于不良事件而引起的治疗中断率与安慰剂无显著差异(万艾可与安慰剂分别为2．5％和2，3％)。不良事件一般短暂，性质为轻至中度。在4-26周的可调剂量的研究中发现，3％的患者发生视物色淡、光敏及视物模糊。

由于已知的万艾可对NO-cGMP途径的作用(见作用机制部分)，万艾可能增强硝酸酯的降压作用，因此服用任何剂型的硝酸酯的患者，无论是规律服用或间断服用，均为万艾可的禁忌症。对万艾可中任何成分过敏的患者禁用。

4．肾上腺素能受体激动剂

(1)VammaxwM：VasomaxwM是含非选择性o--肾上腺素能受体阻断剂酚妥拉明(Pheto-lamine)治疗勃起功能障碍的口服药物。酚妥拉明除了o--肾上腺素能受体阻断作用还有一定的抑制5-羟色胺的作用治疗勃起功能障碍，在性交前30min服用后其有效性达60％，而安慰剂的效果为40％。

(2)育亨宾：育亨宾是植物中提取的生物碱具有a-2肾上腺素受体拮抗作用，表现出中枢性和周围性作用。近来的研究发现，育亨宾对勃起功能障碍的治疗效果与安慰剂比较无显著差异。副作用包括焦虑、恶心、视力模糊等。AUA对勃起功能障碍的导向治疗没有把育宇宾列入有效药物。最近的研究认为，该药物与其他药物联合使用有利于提高疗效。

(3)Dolaquamine：是一种新型的a-2肾上腺素受体拮抗剂，其作用较育亨宾有更好的选择性。尽管前临床药理研究表现出较好的效果，但其临床效果与安慰剂比较并无显著差异。