海绵体注射治疗ED

80年代初，Virag和Brindley两位医生相继发现阴茎海绵体注射罂粟碱(Papaverine)或酚苄明(Phenoxybenzamine)数分钟后，可引起阴茎勃起。该方法很快被世界各地泌尿外科医师所引用，为相当数量的病人找到了一种新的、有效、安全的治疗方法，是勃起功能障碍治疗历史上的革命。

1985年Zorgniotti和Lefleur报告将上述两种药物联合应用其效果更佳。1986年发现前列腺素E1(PGE1)效果更好，副作用更少。到1990年证实PGE1加罂粟碱和酚妥拉明即所谓三联用药更符合临床需要。目前，新的血管活性药物如血管肠肽(Vasoactive Intestinal Polypeptide, VIP)等不断推出，但临床上最常用于海绵体注射治疗勃起功能障碍的药物是罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1。

这些血管活性药物均能松弛阴茎海绵窦平滑肌或/和阴茎动脉平滑肌而达到阴茎勃起的目的。当然这些血管活性药物也可对全身平滑肌产生药理作用，但由于应用海绵体注射时剂量小，局部药物浓度较高，而只有极少量药物进入全身血液循环，故无明显全身血管扩张不良反应。

一、常用药物及其作用机理

1)罂粟碱(Papaverine)：是最早、也曾是应用最多的ICI药物，但目前已很少单独应用，这是因为其效果不如PGE1，而其副作用：延长勃起、海绵体纤维化等发生率比其它新药高。罂粟碱是非特异性磷酸二酯酶抑制剂，阴茎内主要有2、3、5型磷酸二酯酶，通过阻断cGMP和cAMP降解，使细胞内钙离子浓度下降，导致海绵体平滑肌松弛。

2)酚妥拉明(Phentolamine)：单独应用无明显改善阴茎勃起功能的效果。由于它是alpha受体阻滞剂，故与罂粟碱或VIP合用，或与罂粟碱加PGE1三联用药，可降低引起平滑肌收缩的交感神经张力，使阴茎动脉平滑肌松弛，增加阴茎动脉血流，有利勃起，酚妥拉明对5羟色胺也有一定影响。

3)前列腺素E1(PGE1)：是目前单独应用于海绵体注射治疗最多的药物，因为相比之下，单独应用时其改善勃起功能效果最佳，副作用最少。其作用机理是通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺苷酸环化酶，该酶使ATP转化为cAMP，从而使细胞内钙离子浓度下降，导致平滑肌松弛。

4)Moxisylyte：是一种选择性alpha1受体阻滞剂，最早在法国应用，目前已在英国上市，由于其副作用少，而受病人欢迎。

5)酚苄明：非选择性alpha受体阻滞剂，是Brndley医生最早用于海绵体注射治疗勃起功能障碍的血管活性药物，由于其半衰期长，超过24小时、易产生延长勃起和异常勃起，加之疼痛和纤维化等不良反应，目前已很少应用。

6)Nitroprusside和Linsidamine。二者均是NO供体，众所周知NO是引起阴茎平滑肌松弛的重要神经介质。上述两种药物进入体内可代谢为NO从而起到促进阴茎勃起的作用。

7)血管肠肽(VIP)。海绵体单独注射VIP只引起阴茎膨胀而不能产生勃起，但若与酚妥拉明联合应用能产生很好的阴茎勃起，其作用机理类同PGE1。将PGE1和VIP两种药物混合后制成的商品成药Invicorp，将在英国上市。

其它一些可引起平滑肌松弛的药，如阿托品、氯丙嗪、降钙素基因相关肽(Calcitonin gene-related peptide, CGRP)虽其作用机理不一，单独应用于海绵体注射难以引起阴茎勃起，但若与上述其它血管活性药物联合应用，有待进一步研究证实。

二、海绵体注射方法

选择适宜的注射部位和方向，可以避免因损伤阴茎浅静脉而引起的阴茎皮下血肿，切忌从阴茎背侧正中神经、动静脉沿途进针，也应防止误入尿道海绵体。注射针头可用30G的TB针头，以减少注射局部疼痛和出血，药液推注完毕后，拔出注射针头，轻压局部约半分钟，然后让病人站立，慢慢行走数分钟，也可用手轻轻刺激阴茎龟头或观看一些带有性刺激的图片和录像，更有利于产生阴茎勃起。

注射时一般无需在阴茎根部系扎止血带，PGE1类血管活性药物应保存于冰箱内，使用前用随药配带的稀释液将药物粉剂充分溶化。目前我国市场上有PGE1脂肪乳剂(凯时)，临用前无需稀释溶化，应用较方便，生物利用度与PGE1相当。

自我注射：海绵体注射治疗勃起功能障碍一旦有效，也无延长勃起等不良反应，应教会病人或其配偶如何进行阴茎海绵体注射治疗。医师应亲自观看病人自我注射一次后，才能让病人带药回家进行自我注射治疗。

注射剂量应个体而定，力求用最小剂量达到满意性生活。应告知病人每周海绵体注射治疗不能超过三次，若注射后阴茎勃起时间超过4小时应马上到医院找有关医师处理。医师应定期与这类患者交流，了解患者自我注射治疗情况并对用药剂量等作相应调整和指导，以尽可能减少不良反应。

为了方便病人自我注射，与胰岛素依赖性糖尿病患者所用注射笔一样，也可借助自动注射笔作海绵体血管活性药物注射。

三、剂量

1)PGE1： 一般病人，主要是血管性勃起功能障碍患者，开始估计剂量可以是10ug，若无效，每次应以5-10ug递增。如剂量增加至40ug仍无效，应改用与罂粟碱或酚妥拉明联合用药，一般可使25％的严重血管性ED患者有效。由于神经性勃起功能障碍患者对血管活性药物比较敏感，为防止延长勃起不良反应的发生，剂量应从2.5ug开始，以后每次以2.5ug逐步递增。

而心理性勃起功能障碍患者，一方面对血管活性药物也比较敏感，易产生注射后异常勃起，另一方面个体由于精神情绪影响严重度不一，其交感神经张力也各不相同，剂量难以统一，建议首剂从5ug开始，以后每次以5ug递增。

2)罂粟碱 ：一般患者首次剂量为30mg必要时以每次30mg递增若90mg仍无效，应改用联合用药。罂粟碱＋PGE1或罂粟碱＋酚妥拉明或三药联用。神经性勃起功能障碍者首剂7.5mg，每次增加7.5mg。心理性勃起功能障碍者首剂15mg，每次增加15mg。

3)Moxislyte ：由于不易引起异常勃起，其剂量是10-20mg。

4)VIP＋酚妥拉明：有25ugVIP＋1mg酚妥拉明和25ugVIP＋2mg酚妥拉明二种制剂，临床效果无明显差异。

4．效果

综合分析全球已发表的518篇有关ICI论著，其中有25000病人应用ICI共240000次。统计资料显示，单独应用罂粟碱有效率约45％，与酚妥拉明联合用药效率达70％，PGE1有效率可达75％，其与罂粟碱和酚妥拉明三联用药效果可高达80％。Moxisylyte在10－50％之间。有人报告VIP＋酚妥拉明治疗器质性ED的有效率可达80％。

血管活性物质海绵体注射后产生阴茎勃起多发生于注射后15分钟内。可维持勃起约15分钟到2－3小时不等。一旦射精性高潮后即自然消退。

严重的动脉性勃起功能障碍和静脉闭合机制障碍。由于阴茎动脉血流不足或海绵体平滑肌减少对海绵体注射血管活性药物治疗勃起功能障碍的效果不佳。

海绵体注射治疗的长期效果：约有5-25%海绵体注射患者能恢复自主勃起功能，而不需要继续ICI治疗，但也有25-40％患者因种种原因而不愿意继续ICI治疗，能坚持治疗3-4年者约占25－40％。但随着MUSE和Viagra问世，将有更加多的勃起功能障碍患者难以坚持海绵体注射治疗。

五、不良反应

1)延长勃起：凡海绵体注射血管活性药物后勃起持续超过4小时，可视为延长勃起，应紧急处理，否则海绵体瘀血、低氧状态将永久性损伤海绵体平滑肌功能。罂粟碱、罂粟碱＋酚妥拉明、PGE1、Moxisylyte、三联和VIP＋酚妥拉明异常勃起发生率分别为5.1%，7.7%、1.1%、1.3%、1.8%和0.2%。

为了防止延长勃起，尤其在午夜发生者，可让病人带上5-10mg特普他林(Terbutaline)，这是一种beta受体激动剂。一旦发生延长勃起可先口服该药。若无效，不得不到医院急诊处理。

第一步、用18－20G针头作一侧海绵体穿刺，回抽海绵体窦内瘀血50ml后，轻轻压迫阴茎数分钟后，必要时对侧海绵体也可抽血50ml。

第二步、上述措施无效时，可用30-40ml温肝素溶液(肝素浓度5000u/L)反复灌洗，同时阴茎海绵体加压。

第三步、少数病人若仍无效，可海绵体内注射新福林(Phenylephrine)200ug，同时监测外周血压，可能会有暂时血压升高。5-10分钟后，必要时可重复注射200ug新福林。如果500ug新福林仍然不能使阴茎疲软，则必须通过外科手段引流阴茎海绵体，其中最简单的方法是用前列腺活检针，经龟头向每侧阴茎海绵体作穿刺内引流术。

2)阴茎注射部位疼痛

凡应用PGE1作海绵体注射治疗，患者在注射时或注射后数分钟可引起疼痛，其发生率约31％。若与罂粟碱、酚妥拉明三联用药，该疼痛不良反应可降至20％左右。必要时于注射前30分钟口服镇静止痛药，或用1％的普鲁卡因溶液稀释PGE1结晶粉剂可减轻疼痛。PGE1脂肪乳剂(凯时)疼痛不良反应可能少些。

罂粟碱、酚妥拉明和Moxisylyte无疼痛不良反应。

3)纤维化：长期应用海绵体注射血管活性药物治疗勃起功能障碍常可导

致阴茎海绵体纤维化。以前认为只有罂粟碱海绵体注射可引起阴茎纤维化，后来发现PGE1，Moxisylyte长期海绵体注射也可引起阴茎纤维化。

发生阴茎纤维化的机理尚不清除，但往往与注射次数有关，故医师必须告诫病人，海绵体注射治疗每周不能超过三次。一旦发生阴茎海绵体纤维化，应停止海绵体注射治疗，约50％的患者纤维化会慢慢自动消退。

罂粟碱、PGE1、Moxisylyte和三联用药阴茎纤维化副作用发生率分别约为6.5%、2.7%、1.3%和2.3%。

4)其它不良反应包括局部血肿、尿道出血、脸红及低血压等，但只要操作正确，一般不易发生。

六、禁忌症

少数勃起功能障碍患者不适合用海绵体注射治疗。包括镰刀细胞贫血、多发性骨髓瘤、白血病患者(易发生异常勃起)；已有异常勃起病史患应因禁忌近三个月内有心脑血管病变者也列为禁忌。

有出凝血功能障碍者应慎用。