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阴茎异常勃起的诊疗

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阴茎异常勃起的诊疗,阴茎异常勃起(Priapism)是指控制阴茎疲软和(或)阴茎海绵体平滑肌松弛的机制发生紊乱而引起与性刺激无关的阴茎持续勃起4h以上,是泌尿男科急症之一,近期发病率呈增加的趋势。

阴茎异常勃起(Priapism)是指控制阴茎疲软和(或)阴茎海绵体平滑肌松弛的机制发生紊乱而引起与性刺激无关的阴茎持续勃起4h以上,是泌尿男科急症之一,近期发病率呈增加的趋势。阴茎异常勃起可发生于没有任何性刺激的情况下或夜间勃起之后,也可以由性交或手淫后不能转为疲软引起。异常勃起时,血液在阴茎海绵体窦中持续聚集,引起疼痛,而尿道海绵体和阴茎头则未受累及。

我们用下面一张图表带过阴茎异常勃起的常见病因吧!

 

阴茎异常勃起是由于外伤性阴茎海绵体内动脉破损而动脉血液过度灌注,或阴茎海绵体静脉流出阻力增加诱发阴茎海绵体窦平滑肌和血管内皮细胞缺血缺氧、酸中毒等损伤性变化引起静脉血栓而加重静脉受阻引起,如果缺血时间超过24h或48h可能导致海绵体组织不可逆的纤维化,引起永久性的勃起功能障碍。因此,缺血性阴茎异常勃起是泌尿男科急症,需要早期诊断及时治疗。

勃起功能障碍是最常见的远期并发症,其发生率与缺血时间和治疗手段相关,总的发生率是59%。非缺血性阴茎异常勃起的勃起功能障碍发生率较低,约20%左右。及时的治疗能够减少勃起功能障碍的发生。下图为缺血性和非缺血性阴茎异常勃起的临床特点比较。

 

缺血性阴茎异常勃起的治疗

(一)非手术治疗

治疗缺血性阴茎异常勃起的关键在于尽快改善阴茎海绵体的静脉回流,降低海绵体内压,尽早改善缺氧状态,控制感染,保存排尿功能和勃起功能,使阴茎恢复到疲软和无痛的状态。对于异常勃起小于12h的患者,非手术治疗的效果较好,常用的手段主要有以下几种。

1. 一般治疗:包括镇痛、镇静、补液、碱性药物和控制感染等治疗,镇痛药物可选择非甾体类抗炎药(可以减轻局部炎症反应),轻度异常勃起患者也可使用冰块冷敷,无论血象是否正常,建议预防性使用抗生素。

2. 阴茎海绵体内药物注射疗法:对于异常勃起小于12h的患者,阴茎海绵体内注射α-肾上腺素受体激动剂能够获得很好的效果,推荐首选药物是去氧肾上腺素(新福林注射液),因为去氧肾上腺素是选择性α1受体激动剂,不会引起心率升高。而肾上腺素和去甲基肾上腺素则同时激动β肾上腺素受体,对心率、血压的影响大。取去氧肾上腺素(10mg/mL)用生理盐水10 mL稀释到0.5-1mg/mL,每次注射2-3mL,3-5min后可重复注射,观察1h,决定治疗成功与否。对于儿童和严重的心血管疾病患者应采用低浓度、小剂量治疗。在注射过程中或注射后,应观察患者的症状和体征,包括血压、心率、头痛症状等。对心血管病高危患者,应行持续心电监测。

3. 对阴茎海绵体内药物注射疗法无效患者,利用Tru-cut穿刺针在阴茎头向阴茎海绵体纵行穿刺阴茎海绵体,抽吸阴茎海绵体内积血可以减轻阴茎海绵体内压力,同时可进行生理盐水灌注或冲洗。

4. 口服药物:有研究表明口服β2-受体激动剂如特布他林对缓解症状有好处,不过也有研究认为特布他林对阴茎异常勃起的治疗没有作用 [15] 。非甾体类抗炎药能够减轻炎症,缓解疼痛,可能对海绵体纤维化有抑制作用,但尚无研究证实其作用。关于口服药物对阴茎异常勃起的治疗效果仍有很大争议,目前的阴茎异常勃起诊疗指南并不推荐口服治疗。

(二)手术治疗

对于阴茎海绵体药物注射及阴茎海绵体抽吸积血冲洗治疗无效或缺血时间超过24h的阴茎异常勃起,需要手术治疗,根据异常勃起持续时间不同可选择在阴茎海绵体与阴茎头、尿道海绵体或静脉之间行血管分流,建立静脉回流通道。常用的手术方法包括以下几类:

1. 远端分流手术:Winter分流术,即利用Tru-cut穿刺针在阴茎头经皮穿通至阴茎海绵体内;Al-Ghorat分流术,即经阴茎冠状沟切口切除阴茎海绵体尖端制造阴茎头和阴茎海绵体之间通道。其中,Al-Ghorat shunt是临床常用手术方法,但是阴茎异常勃起持续时间超过48h以上的患者,由于 Al-Ghorat shunt仅在阴茎头和尿道海绵体之间建立通道,而不能在阴茎海绵体纵轴内建立通道,其治疗效果不佳。国内辛钟成等在2010年报道了改良的阴茎海绵体-尿道海绵体分流术+隧道术(CC-CSS+ICT)治疗迁延性缺血性阴茎异常勃起的安全性和有效性,即在Al-Ghorat分流术的基础上,利用宫颈扩张器沿阴茎海绵体纵轴分别扩张建立两侧阴茎海绵体内纵行隧道,利用低剂量肝素生理盐水(肝素4u/mL)和50%稀释双氧水交替反复冲洗清除积血,直到阴茎完全转入疲软状态,缝合阴茎头皮肤切口取得良好效果。

2. 近端分流手术:Quakles分流术,即近端阴茎海绵体和尿道球部海绵体吻合术;Grayback分流术,即阴茎海绵体和隐静脉吻合术;Caverno-penile dorsal vein分流术,即阴茎海绵体与背深静脉吻合制造阴茎海绵体与静脉之间通路。但是,临床效果不佳,可形成阴茎海绵体-尿道海绵体瘘的风险。

3. 阴茎起勃器植入手术:阴茎异常勃起超过48h的患者中90%会出现完全的勃起功能障碍。事实上,缺血时间超过48h以上,阴茎海绵体就会发生不可逆的纤维化,分流手术主要目的是恢复疲软状态以及减轻疼痛,临床上大多数患者并不能保留勃起功能。近年来,一些研究报道缺血性阴茎异常勃起持续时间超过48h,如果患者需要,可以一期或二期行阴茎起勃器植入手术治疗取得良好的效果发,术后并发症发生率很低。

非缺血性阴茎异常勃起的治疗

非缺血性阴茎异常勃起并非急症,一般来说并不需要急诊治疗。对一部分患者而言,可以通过保守治疗或等待观察而自发恢复到疲软状态。但是等待观察或保守治疗的复发率较高。值得注意的是,对于非缺血性阴茎异常勃起,不建议采用阴茎海绵体内注射收缩血管药物或抽吸血液的方法,因为其并非静脉回流受阻引起的。保守治疗无效时,可考虑手术治疗,手术方法主要有介入动脉栓塞术和动脉结扎术。近年来,随着介入技术的成熟与发展,多采用选择性的动脉栓塞来治疗非缺血性阴茎异常勃起,具有创伤小,恢复快,对勃起功能影响较小等优点。介入栓塞可以采用明胶海绵或微弹簧圈等介质,目前多采用微弹簧圈进行高选择性动脉栓塞,其复发率更低,效果更好。

最近的研究表明:对于外伤所致的异常勃起,夜间勃起可能会加重海绵体动脉及其分支的损伤。因此,使用雄激素拮抗药物(如比卡鲁胺、亮丙瑞林等)有助于减少夜间勃起引起的损伤,可以使一部分患者得到治愈

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(责任编辑:孙璇)

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