腹腔镜在隐睾中的应用

隐睾是小儿泌尿外科的一种常见病。一般认为其发病率1岁时为0.66%,至成年时为0.3%。而术前不能扪及睾丸者约占全部病例的20%,其睾丸可能位于腹股沟管内、腹腔内,其中睾丸缺如约占30%~ 60%。睾丸恶性肿瘤的10%~17%发生于有隐睾史的患者。

隐睾的恶变率是阴囊内睾丸的36~48倍。因此对扪及不到睾丸的隐睾应当明确患侧有无睾丸及隐睾所处的位置。传统的方法是腹股沟区探查,如果未发现睾丸或精索的盲端则需要开腹探查。

应用B超或CT检查扪及不到睾丸的隐睾,准确率为30%~65%。CT检查腹股沟区睾丸较敏感,但一般不能探及腹腔内睾丸。而磁共振对腹腔内睾丸诊断准确率为50%, 因此其临床应用受到一定的限制。睾丸静脉及动脉造影因其有一定的损伤及并发症,结果也不容易明确,现已很少应用;对双侧触不到睾丸者,应用性激素试验来判断有无睾丸亦有假阴性的报道。

Cortesi等于1976年首次将腹腔镜应用于扪及不到睾丸的隐睾患者,其主要目的在于确定睾丸的位置,准确率达88%~ 100%。本组病例达100%。亦有助于手术方式的选择及判断睾丸本身有无发育缺陷,如睾丸发育异常可切除。在计划行二期Fowler -Stephens睾丸固定术的患者,钳夹精索血管,完成第一期手术。如睾丸缺如,可避免腹股沟及腹腔的手术探查。

腹腔镜检查可以发现下列情况：①腹腔内睾丸;②精索经内环进入腹股沟管;③睾丸缺如。对腹腔内睾丸手术方式的选择除考虑睾丸的位置外,更重要的是了解精索的长度及睾丸的发育情况。如果精索过短,应考虑二期睾丸固定术、自体睾丸移植,而首选的方法是第一期Fowler-Stephens术。对发育不良无法行睾丸固定的睾丸,应予以切除。本组病例中1例因睾丸位置高,发育差,精索过短而行睾丸切除。

4侧睾丸因精索短而行第一期Fowler-Stephens术。原则上第二期 Fowler-Stephens术应在第一期手术后6~ 12个月内完成。3侧隐睾检查中发现睾丸位于内环处,精索长度足以行一期睾丸固定术, 因此终止腹腔镜检查,经腹股沟区行睾丸固定术。当发现精索经内环进行腹股沟管时,应行腹股沟区探查。

睾丸缺如的病因尚未完全清楚,目前认为是：①睾丸不发痛;②出生前或后睾丸的缺血性坏死,主要原因可能是睾丸扭转。Gulanikar曾报道10例睾丸缺如行精索残端切除,经病理检查证实其中4例存在睾丸的残余结构。为预防恶性变,在检查中发现精索血管及输精管的盲端应予以切除并行病理检查。

应用腹腔镜检查及治疗扪及不到睾丸的隐睾,很少出现并发症。但潜在的并发症包括在插入气腹针时可能引起腹壁血管的损伤, 腹腔内脏器或血管的损伤。而最常见的是气腹针未插入腹腔而位于腹膜外,注入气体后引起皮下气肿,此时应终止腹腔镜检查。

Ransley等于1984年首次应用二期 Fowler-Stephens睾丸固定术并取得满意疗效。随腹腔镜技术的提高,目前第一期手术可经腹腔镜来完成。本组4例隐睾采用了该项技术,疗效满意。